血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗肾实质性高血压时的保护肾脏机理

该类药能通过两种效应延缓肾损害进展，即血液动力学效应及非血液动力学效应。血液动力学效应是指改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）而发挥的效应：

① ACEI能从血管阻力及血容量两方面有效地降低系统高血压，系统高血压降低即能间接改善肾小球内“三高”。

② ACEI还能扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，故又能直接使肾小球内“三高” 降低。

应用ACEI治疗肾实质性高血压时的注意事项
　　
肾功能不全病人，当血清肌酐（SCr）﹤265～354μmol/L（3～4mg/dl）时可应用ACEI降血压及保护肾功能，但是必须密切监测血钾及SCr。用ACEI后由于醛固酮生成减少，血钾可能增高，加之肾功能不全肾脏排钾障碍，故易发生高血钾症；另外，用ACEI后，正如前叙，由于其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉，肾小球滤过率会减低，对已经肾功能不全失代偿的病人，SCr即会增高。所以，用药后、尤其用药初必须认真监测血钾及SCr变化。
　　
一旦出现SCr增高，还需认真区分其为正常或异常反应：若增幅不超过50%，且不停药能在两周内复原者，为正常药物反应，不应停用ACEI；但是，如果SCr增幅超过50%，或绝对值超过133μmol/L(1.5mg/dl)，服药两周未见下降时，即为异常药物反应，应及时停用ACEI。此异常反应往往出现在肾脏缺血时（如肾脏病人过度利尿导致脱水，肾病综合征高度水肿有效血容量不足，并发冠心病心衰左心博出量减少等），由于肾脏血流灌注减少，为维持足够肾小球滤过率，就必须使出球小动脉收缩，该处血管收缩主要靠AⅡ发挥作用，用ACEI后，AⅡ生成减少，出球小动脉扩张，破坏了这一代偿机制，肾小球滤过率即显著下降，SCr明显升高。肾小球血液动力学的这一异常反应，在及时停用ACEI后一般均可恢复。当SCr恢复至原水平，且肾缺血也被纠正后，为控制系统高血压及保护肾脏仍可再用ACEI。
　　
肾功能不全严重至SCr﹥354μmol/L（4mg/dl）时应禁用ACEI。因为此时残存肾小球已甚少，高滤过已是其必不可缺的代偿机制，ACEI破坏此代偿SCr就必将迅速升高；而且，肾功能损害至如此严重时，用ACEI也极易诱发高血钾。当然，如果病人已发展至终末肾衰竭进入透析后，为了控制高血压又可应用ACEI，因为，此时已无必要再担心ACEI对残存肾小球的不良影响，而且高血钾症也很易被透析防治。

应用ACEI治疗肾实质性高血压时具体选药原则
　　
ACEI类药物现有20余种，治疗肾实质性高血压时应如何选用？有两条原则可供参考：

①应选用对肾组织渗透力高的药物，如苯那普利(benazepril)及雷米普利（ramipril）。对肾组织渗透力高才能最有效地抑制肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS），发挥最大治疗效益。

②宜选择肾脏及肾外双通道排泄的药物。肾实质性高血压病人常有肾功能不全，此时药物若仅能从肾脏排泄则易蓄积而增加副作用，故宜选用双通道（如肾脏及肝胆）排泄者。ACEI中福辛普利(fosinopril)从胆汁排泄量最大，肾功能衰竭也毋需调整剂量，而苯那普利及雷米普利也能部分从胆汁排泄，肌酐清除率﹤30ml/min才需减量，均为较好的双通道排泄药物。

服用方法：

详见药物说明